Comment une structure de santé africaine peut commencer à se financer autrement.
La dépendance aux bailleurs n'est pas une fatalité. C'est un état dont on peut sortir, par étapes, avec méthode. La question n'est pas si c'est possible. C'est par où commencer.
Il y a une phrase que j'entends régulièrement dans les structures de santé africaines que je connais : « Nous n'avons pas le choix, nous dépendons des financements extérieurs. » Cette phrase est vraie. Et elle est aussi, en partie, une habitude mentale qu'on peut commencer à défaire.
La dépendance financière n'est pas un état naturel. C'est le résultat d'une accumulation de décisions, souvent raisonnables à court terme, qui ont progressivement réduit la capacité d'une structure à générer ses propres ressources. Un bailleur arrive avec un projet. La structure adapte ses priorités. Le bailleur part. La structure cherche le prochain bailleur. Et ainsi de suite.
des organisations de santé en Afrique subsaharienne dépendent à plus de 50% de financements extérieurs pour leurs activités courantes. Quand un bailleur se retire, c'est l'ensemble du fonctionnement qui vacille.
WHO Africa Region Health Financing Report, 2023
Pourquoi la diversification est plus urgente qu'on ne le croit
Le risque de la mono-dépendance n'est pas hypothétique. Ces dernières années, plusieurs grandes organisations de financement de la santé ont réduit leurs enveloppes pour l'Afrique subsaharienne, redirigé leurs priorités vers d'autres zones géographiques ou d'autres thématiques. Des structures bien gérées, avec de bons résultats, se sont retrouvées en difficulté du jour au lendemain, non pas parce qu'elles avaient mal travaillé, mais parce qu'elles n'avaient qu'une seule source de financement.
La diversification n'est pas une question d'idéologie. C'est une question de survie organisationnelle. Et elle commence bien avant que la crise arrive.
Une ONG de santé maternelle en Afrique de l'Ouest. 85% du budget provenant d'un seul bailleur institutionnel. Quand ce bailleur réduit son enveloppe de 40% en un an, l'organisation frôle la fermeture de ses trois centres. Six mois plus tard, après cartographie des sources alternatives et réorientation partielle de la tarification, trois nouvelles sources complémentaires sont actives — aucune ne dépasse 20% du budget. Ce scénario, avec des variations, se répète dans de nombreuses structures de santé africaines. Il n'a rien d'inévitable.
Les trois leviers concrets à activer
Il n'existe pas de formule universelle. Mais il existe des leviers qui fonctionnent dans la plupart des contextes africains, à condition d'être activés de façon réaliste et progressive.
Ce qui bloque vraiment
La diversification est souvent présentée comme un problème technique. Ce n'est pas le vrai problème. Le vrai problème est organisationnel et culturel.
Une structure habituée à fonctionner par projets n'a pas les mêmes réflexes qu'une structure qui gère ses propres ressources. Elle n'a pas la même relation au temps, au risque, à la décision. Passer de l'une à l'autre demande un changement de posture, pas seulement un changement de source de financement.
Par où commencer, concrètement
Avant de chercher de nouvelles sources de financement, une cartographie honnête de ce qui existe déjà. Quelles sont vos sources actuelles ? Quelle est la part de chacune ? Quelle est leur stabilité prévisible sur 3 ans ? Cette cartographie prend une demi-journée. Elle change souvent radicalement la perception du risque réel.
Ensuite, identifier une seule source nouvelle à développer sur 12 mois. Une seule, pas cinq. Avec un responsable nommé, un budget dédié, un indicateur de suivi. La diversification se construit une source à la fois, pas en un plan stratégique ambitieux qui ne se réalise jamais.
Enfin, commencer à réduire la dépendance envers le bailleur le plus important, même si la relation est bonne. Pas par méfiance, par précaution. Les meilleures relations avec les bailleurs sont celles où chaque partie sait que l'autre peut fonctionner sans elle.
L'autonomie financière n'est pas l'indépendance totale. C'est la capacité à traverser une tempête sans que tout s'effondre. Cette capacité se construit avant la tempête.